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病院及び施設概要

当院は、厚生労働大臣の定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。

入院基本料に関する事項

■3・4階病棟【精神療養病棟入院料】

当院の精神療養病棟では、入院患者様１５人に対して１人以上の看護要員（看護師・准看護師・看護補助者）を配置し、皆様方の看護に当たっております。看護要員の２割以上が看護師です。

■5階病棟【精神科急性期治療病棟入院料1】

当院の精神科急性期治療病棟では、入院患者様１３人に対して１人以上の看護職員（看護師・准看護師）と入院患者様３０人に対して１人以上の看護補助者を配置し、皆様方の看護に当たっております。看護職員の４割以上が看護師です。

■入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制、
意思決定支援及び身体的拘束について

当院では、入院の際に医師をはじめとする関係職員が共同して、患者さんに関する診療計画を策定し、７日以内に文書によりお渡ししております。また厚生労働大臣が定める院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制、意思決定支援及び身体的拘束についての基準を満たしております。

関東信越厚生局長への届出に関する事項

■入院時食事療養について

当院は、入院時食事療養（Ⅰ）を算定すべき食事療養の基準に係る届出を行っております。
入院時食事療養に関する特別管理による食事の提供を行っており、療養のための食事は管理栄養士の管理の下に、適時（夕食については午後６時以降）適温にて提供しております。

入院時の食事に係る標準負担額（1食につき）

一般（70 歳未満） 70歳以上の高齢者 標準負担額（1食当たり）（2024年6月1日〜）
⚫︎一般（下記以外） ⚫︎一般（下記以外） 490円
⚫︎（例外1）指定難病患者・小児慢性特定疾病児童等
⚫︎（例外2）精神病床に1年超入院する患者（＊1）		 280円
⚫︎低所得者（住民税非課税） ⚫︎低所得者Ⅱ（＊2） ⚫︎過去1年間の入院期間が90日以内 230円
⚫︎過去1年間の入院期間が90日超 180 円
該当なし ⚫︎低所得者Ⅰ（＊3） 110 円

注　食事療養費の額が標準負担額に満たない場合は、当該食事療養費の額を徴収する。

＊1 2015年4月1日以前から2016年4月1日まで継続して精神病床に入院している患者

＊2　低所得者Ⅱ：①世帯全員が住民税非課税であって、「低所得者Ⅰ」以外の者

＊3　低所得者Ⅰ：①世帯全員が住民税非課税で、世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いた時に0円となる者、
あるいは②老齢福祉年金受給権者

保険外負担に関する事項

当院では個室使用料、病衣使用料、紙おむつ代、証明書・診断書料などにつきまして、その利用日数、使用量、利用回数に応じた実費のご負担をお願いしております。別掲の料金表をご参照ください。

基本診療料

●精神科急性期治療病棟入院料１　●精神療養病棟入院料　●入院時食事療養（Ⅰ）
●精神科身体合併症管理加算　●重症者加算　●精神科救急搬送患者地域連携受入加算

特掲診療料

●精神科作業療法　●医療保護入院等診療料　●ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影

明細書の発行状況に関する事項

当院では、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。明細書の発行を希望されない方は、お申し出ください。

一般名処方加算について

当院では後発医薬品の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組みなどを実施しています。
そのなかで、当院では後発医薬品のある医薬品について、特定の商品名ではなく薬剤の成分をもとにした一般名処方を行う場合があります。
一般名処方によって特定の医薬品の供給が不足した場合でも、患者さんに必要な医薬品が提供しやすくなります。
一般名処方について、ご不明な点などがありましたら当院職員までご相談ください。
一般名処方とは、お薬の商品名ではなくお薬の有効成分を処方せんに記載することです。

医療情報取得加算について

当院はオンライン資格確認システム導入の原則義務化を踏まえ、当該システムを導入している保険医療機関となります。
マイナ保険証等の利用を通じて診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用する為、マイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。
公費負担受給者証については、マイナンバーカードでは確認できませんので、必ず原本をお持ちください。

自費料金一覧※表記の価格は、すべて税込となります。

特別療養環境室料金（差額ベット代）

当院ではより快適に療養していただくためのお部屋を用意しております。
希望される患者様に右記のお部屋（差額ベット）をご用意しております。

料金／日 病棟 病室
2,200円 5階 515（4人床）・516（4人床）
3,300円 3階 301・302・303・305・306・307・308・310・311・312
313・331（3人床）
4階 401・405・406・407・408・410・411・415・416・417
5階 523・524・529・530
4,400円 5階 501・502・503・505・506・507・508・510・511・512
513・527・528・531・532
5,500円 3階 318・327・328・330
4階 427・428・430・431
5階 517・518・522・525・526・533・535
快適な入院生活のために

ご希望の方には各種紙オムツをご用意しております。
●尿とりパット：1,200円　●オムツ（パンツタイプ・テープタイプ）：各1パック1,980円～

診断書料金※表記の価格は、すべて税込となります。

診断書
診断書（病院定型） （一通につき） 4,400円
成年後見人診断書（裁判所用） （一通につき） 11,000円
死亡診断書 （一通につき） 11,000円／（追加一通につき） 5,500円
生命保険診断書 （死亡時含）11,000円／（面談料） 5,500円
障害年金診断書 （一通につき） 22,000円／（追加一通につき）11,000円
介護関係診断書 （一通につき） 2,200円
在宅介護者介護手当診断書 （一通につき） 2,200円
裁判所用診断書 （一通につき） 33,000円
免許に関する診断書 （一通につき） 4,400円
自立支援医療診断書 （一通につき） 5,500円
精神障害者保健福祉手帳診断書 （一通につき） 5,500円
自動車損害賠償に関する診断書 （一通につき） 11,000円
介護費用保険用診断書 （一通につき） 11,000円
証明書
受診状況等証明書（医師証明時） （一通につき） 4,400円
入院証明書 （一通につき） 11,000円／（追加一通につき） 5,500円
傷病証明書 （一通につき） 2,200円
その他文書
主治医の意見書 （一通につき） 2,200円
通所リハビリテーション指示書 （一通につき） 2,200円
診断書兼医療費概算書 （一通につき） 2,200円
医療・介護照会に関する書類（簡易なもの） （一通につき） 5,500円
医療・介護照会に関する書類（複雑なもの） （一通につき） 11,000円
特定疾患に関する書類（臨床調査個人票） （一通につき） 4,400円

予防接種料金

●インフルエンザ：4,400円　●肺炎球菌：7,500円

その他

●診療録開示手数料（複写代は別途）5,500円　●医師面談料（30分）5,500円

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